We found a match
Your institution may have rights to this item. Sign in to continue.
- Title
Mukopolisakkaridozlar.
- Authors
Çetin, Gözde Yıldırım
- Abstract
Mukopolisakkaridozlar (MPS) glikozaminoglikanların (GAG) metabolizması ile ilgili enzimlerdeki bozukluklar sonucu oluşan heterojen lizozomal depo hastalıkar (LDH) grubudur. GAG'ler bağ dokunun önemli bir yapıtaşıdır. Bunlardan başlıcaları; kondroitin-4-sülfat, kondroitin-6-sülfat, dermatan sülfat, heparan sülfat ve hyalunorik asittir. Bu yapıtaşları kıkırdak, kemik, kan damarları, kalp kapakları, deri, tendon ve kornea gibi dokuların temelini oluşturmaktadır. Ayrıca daha az düzeyde olmaklar birlikte beyin ve karaciğerde de bulunmaktadır. Çeşitli enzim eksiklikleri ile GAG'ler yıkılamamakta ve lizozomlarda birikmektedir ve kendine has klinik özellikleri ortaya çıkar. GAG'ler bu dokuların yapıtaşını oluşturdukları için enzim eksikliğinin çeşidine göre çok çeşitli klinik manifestasyonlar ile kliniğe gelmektedir. Multisistemik tutulumlu, heterojen ve zengin bulguları olan komplike bir hastalıklar grubudur. MPS'ler enzim eksikliğinin çeşidine göre biyokimyasal olarak farklılaştırılır ve MPS I ile MPS IX (MPS V ve MPS VIII hariç) olarak adlandırılan 7 tipte sınıflandırılabilir ve bazı tipler ayrıca alt tipler olarak kategorize edilir. Toplamda, MPS 11 tip ve alt tip olarak sınıflandırılır. MPS'nin başlıca klinik özellikler esas olarak nörolojik semptomlar, yüz dismorfizmi, kalp ve kapak hastalıkları, iskelet disfonksiyonu, solunum problemleri ve oküler bozukluklardır. Genel olarak MPS'lerin klinik özelliklerini özetleyecek olursak; MPS I,II,VII yumuşak doku tutulumu, iskelet tutulumu ve nörolojik tutulum ile gider. MPS VI yumuşak doku ve iskelete tutulumu ile gider. MPS IV ağırlıklı olarak iskelet tutulumu, MPS III ise ağırlıklı olarak nörolojik tutulum ile seyreder. Hurler sendromu: MPS IH alfa-L-iduronidaz eksikliğiyle dermatan sülfat (DS) ve heparan sülfat (HS) birikmesi ile oluşur. Otozoman resesif geçişlidir. İnsidansı yaklaşık olarak 1/100000'dir. Bu grup hastalık içerisinde en ciddi ve en hızlı ilerleyen formudur. Genelde 10 yaşına gelindiğinde ölüm gerçekleşir. Doğumda çocuk normal görünümdedir. Ancak ilerleyen süreçte progresif demans gelişir. İlk yılda kaba yüz görünümü ve geniş burun köprüsü gelişir. Düz orta yüz dikkat çekicidir. Altı ay ile 2 yaş aralığında gelişme geriliği başlar ve bu dönemde kronik burun akıntısı dikkat çekici bir bulgudur. Yine bu dönemde koyu salgılar nedeni ile tekrarlayan kulak, sinüs ve akciğer enfeksiyonları sıktır. Hızla büyüyen kafatası, kalp yetmezliğinin gelişmesi, hernilerin olması ve vertebralarda gibus deformitesinin gelişmesi bu hastalık açısından şüphe uyandırması gereken bulgulardır. İlerleyici hava yolu tıkanıklığı, uyku apnesi yine önemli bulgulardır. Uyku apnesi bazen şiddetli olabilir ve sağ kalp yetmezliğine, pulmoner hipertansiyona neden olabilir. Kardiyak olarak kardiyomyopati, endokardiyal fibroelastozis ve kapak yetmezlikleri (özellikle aort yetmezliği) gelişebilir. Damarlarda GAG'lerin depolanması sonucunda aortada düzensizlik ve koroner arterlerde daralma, tıkanıklık oluşabilir. Gibus deformitesi (dorsal kifoz) 1 yaş civarında ortaya çıkmaya başlar. Eklem sertliği tüm eklemlerde gelişebilmekte ve ilerleyici karakterde olma eğilimindedir. Özellikle kalça ekleminde artropati gelişebilmektedir. Elde parmaklarda fleksiyon kontraktürü, karpal tünel sendromu ile tipik olan pençe el deformitesi gelişebilmektedir. Odontoid displazi ve servikal C1-C2 subluksasyonu ile kord basısı ve ani ölüm gelişebilir. Tanımlayıcı klinik özellikleri; kaba yüz, makroskafosefali, sagittal suturlarda kalınlaşma, kornea bulanıklığı, hepatosplenomegali, umblikal herni, ve deride kalınlaşmadır. İskelette meydana gelen değişikliklere disostozis multipleks denir. Bunlar boy kısalığı, lomber lordozis, torakolomber eğrilik, eklemlerde sertlik, pençe eli deformitesi ve kalçalarda fleksiyon kontraktürüdür. İlerleyici demans, konvülziyonlar, spastisite, tuzak nöropatileri, araknoid kistler, sensörinöral işitme kaybı, optik atrofi ve retinitis pigmentoza olabilir. Scheie sendromu: MPS IS, Hurler sendormunun en hafif formudur. Alfa-L-iduronidaz eksikliği mevcuttur. Önemli bulguları; boy kısalığı, kaba yüz, disostozis multipleks, korneal opasite, retinada pigmentöz dejenerasyon, glokom, aort stenozu, aort yetmezliği, tuzak nöropatileri, sensörinöral işitme kaybı ve pakimenenjittir. Hayat süreleri çok daha uzundur. Kliniğe en sık başvuru şekli eklem kontraktürü ve korneal bulutlanmadır. Korneal bulutlanma ve optik sinir basısı körlüğe kadar giden bir sürece neden olabilir. Bu hastalarda sıklıkla aort kapak patolojisi vardır ve sıklıkla aort kapak replasmanı ihtiyacı doğar. Hurler-Scheie sendromu: (MPS I-H/S) bu iki hastalığın varyantlarından oluşmaktadır ve klinik ağırlıkta iki sendromun arasındadır. Kaba yüz Hurler sendromuna göre çok daha hafiftir. İlerleyici aşil tendonu kontraktürü nedeniyle bu hastalarda parmak ucunda yürüme görülebilir ve dikkat çekici bir özellikliktir. Bu hastalarda hepatosplenomegali çok ciddi boyutlara ulaşabilir ve solunum problemleri yaratabilir. Bu hastalarda kifoskolyoz ve spondilolisezis (vertebra subluksasyonu) sıklıkla gelişir. Servikal spinal kordda ilerleyici basıların oluşması dikkat çekicidir ve bu hastalarda zeka normal ya da normale yakındır. Yirmili yaşlarda kardiyak patolojilerden (özellikle aort ve mitral kapak yetmezliğine sekonder nedenler) ya da solunum yetmezliğinden kaybedilirler. Hunter sendromu: MPS II sendromu lizozomal iduronidat sulfataz eksikliği sonucu meydana gelir ve vücutta dermatan sülfat ile heparan sülfat birikimi meydana gelir. X'e bağlı resesif geçiş gösterir ve MPS'ler içerisinde X'e bağlı geçiş gösteren tek sendromdur. Bu özelliği nedeniyle çoğunlukla erkek hastaları etkilemektedir. MPS II, fenotipine göre, MPS IIA (şiddetli) ve MPS IIB (orta) olmak üzere iki türe ayrılabilir. MPS IIA, MPS IIB'den daha yüksek bir insidansa sahiptir. Klinik belirtiler çok değişkendir. Kısa boy kaba yüz gibi Hurler sendormuna benzer klinik özellikleri olsada daha hafif seyirlidir. MPS I-IH'ye benzer şiddetli formu olan MPS IIA hastaları hızla ilerleyen semptomlarla başvurur ve yaşamın ilk on yılında ölme eğilimindedir. MPS I-IH/S ve MPS IS'ye benzer olan MPS IIB orta formdaki hastalar daha uzun bir ömre sahiptir ve somatik bozulma daha yavaş ilerler. Bu hastaların ortalama yirmi yıllık bir yaşam süreleri vardır ve yalnızca daha hafif formlara sahip hastalar yetişkinliğe kadar hayatta kalabilir. Başlıca klinik bulgular; demans, boy kısalığı, deride tipik çakıl taşı görünümü, kaba yüz, hepatosplenomegali, umblikal herni ve disostozis multiplekstir. Özellikle skapula ve üst kol lateralinde görülen inci gibi papüler deri lezyonları bu formu diğerlerinden ayıran dikkat çekici bir özelliktir. MPS IIA'lı hastalar bilişsel bozukluk, hiperaktivite ve saldırganlık gibi ilerleyici merkezi sinir semptomları gösterirken MPS IIB'li hastalar normal sinir gelişimine sahip olabilir. Bu hastaların zekası normal ya da normale yakındır. Sanflippo sendromu: MPS-III heparan sülfataz eksikliğinde tip A, N-asetil-a-D-glukozaminidaz eksikliğinde tip B, N-asetil-KoA asetiltransferaz eksikliğinde tip C ve N-asetilglukozamin-6-sulfat eksikliğinde tip D formu oluşmaktadır. Otozomal resesif geçiş gösterir. Klinik tablonun seyri değişkendir. MPS IIIA ve IIIB, klinikte IIIC ve IIID'den daha yaygındır. Klinik özellikler, farklı alt tipler arasında değişkenlik gösterir. İdiyopatik gelişimsel gecikme, bilişsel gerileme, hiperaktivite ve uyku bozukluğu olmak üzere progresif merkezi sinir sistemi disfonksiyonu bulguları, MPS III'ün öne çıkan klinik bulgularıdır. Mental retardasyon mevcuttur. Kaba yüz, hirsutizm, makrosefali, boy kısalığı başlıca özellikleridir. MPS III'te de somatik semptomlar mevcuttur ancak diğer tiplere göre daha hafiftir ve hastalar arasında heterojenite gösterir. MPS III'ün gelişimi, normal gelişim ile bir presemptomatik beklemeden sonra üç aşamadan oluşur. İlk aşama 1-3 yaşlarında başlayan (hafif fenotipli hastalarda daha sonra da ortaya çıkabilir), yavaşlayan veya gerileyen bilişsel bozulma ile karakterizedir. İlk olarak konuşmanın bozulması ile fark edilir ve buna davranışsal sorunlar eşlik eder. İlk zamanlarda fiziksel gelişim normal olabilir. İkinci aşamada ise ilerleyen bilişsel gerileme, uyku bozukluğu ve bariz davranış sorunları ile karakterizedir. Saldırgan davranışlar, davranış sorunları, hiperaktivite, endişeli davranış gibi otistik davranışlar orataya çıkar. Bu semptomlar 3-4 yaşında ortaya çıkarken, hafif fenotipli hastalarda daha ileri yaşlarda kademeli bir ilerleme ve daha uzun sağkalım olabilir. Üçüncü aşama ise genellikle genç yaşlarda başlar ve hareket kaybı sonucunda motor fonksiyonların bozulmasını ve davranışsal problemlerin kaybolmasını içerir. Bu aşamada şiddetli demans, spastisite ve yutma güçlükleri ortaya çıkmaya başlar ve sonunda hastaların yatağa bağımlı kalmasına veya vejetatif bir duruma girmesine neden olabilir. Genelde 20-30 yaşlarına kadar yaşarlar. Morquio sendromu: MPS IV, N-asetilgalaktozamin-6-sülfat (GALNS) veya beta-galaktosidaz (ß-GS) eksikliğine bağlı olarak MPS IVA veya MPS IVB olarak alt gruplara ayrılır. MPS IVA'da GALNS eksikliği, kondroitin-6-sülfat (C6S) ve keratan sülfatın (KS) birikmesi ciddi klinik semptomlara neden olur. MPS IVB'de ise ß-GS eksikliği sadece KS birikimi ile orta derecede bir fenotipe yol açar. Diğer türlerden farklı olarak MPS IV, hafif bilişsel bozukluk içerir ve zeka çoğunlukla normaldir. Ana klinik tutulum iskelet sistemindedir. MPS IV genellikle 1-3 yaşlarında büyüme geriliği, kısa boyun, servikal omurilik kompresyonu, odontoid hipoplazi, hipermobil eklemler ve anormal yürüyüş gibi iskelet dismorfisi ile başlar. Pektus karinatum ve genu valgum deformiteleri sıktır. Disostozis multipleks erken yaşta başlar. Spondiloepifizeal displazi ve ağır vertebra yassılaşması vardır. Belirgin boy kısalığı, korneada hafif bulanıklık ve sensörinöral işitme kaybı vardır. Birçok eklemde ligament gevşekliği sonucu kaymalar oluşur. Odontoid proses hipoplastik olması ve çevre paraspinal ligamanların gevşek olmasından dolayı atlantoaksiyel subluksasyon ve servikal myelopatiler gelişmektedir. Tip A'da tip B'den farklı olarak enamel hipoplazisi görülür. Ölüm genelde kardiyak patolojiler ve solunum yetmezliğinden 3 ve 4. dekatlarda görülür. Çok hafif formlardaki hastalar 7. dekata kadar yaşayabilmektedir. Maroteaux-Lamy sendromu: MPS VI, DS ve kondroitin-4-sülfatın (C4S) depolanmasına neden olan bir N-asetilgalaktozamin-4-sülfat (arilsülfataz-B) eksikliği ile giden sendromdur. GAG'lerin organlarda ve dokularda birikmesi ile multisistem tutulumlu klinik semptomlara ve yaşla birlikte ilerleyen bozulmaya yol açar. Klinik özellikler, başlangıç yaşı ve ilerleme hızı MPS VI'lı hastalar arasında farklılık gösterir, ancak genellikle hızlı ilerleyen ağır form (MPS VIA) ve yavaş ilerleyen orta şiddetli form (MPS VIB) olmak üzere ikiye ayrılır. MPS VIA semptomları hafiftir ancak cerrahi müdahale gerektiren ve ciddi morbiditeye neden olabilen kemik ve eklem deformiteleri gelişebilir. İskelet malformasyonu göze çarpan klinik bulgularındandır. Bu iskelet deformiteleri arasında disostozis multipleks, skolyoz, eklem sertliği, eklem kontraktürleri, pektus karinatum ve spinal kanal daralması bulunur. Pençe eli deformitesi ve atlantoaksiyal subluksasyon görülebilir. Diğer somatik özellikler kaba yüz, dil büyümesi, diş anormallikleri, hirsutizm, kornea bulanıklığı, umblikal herni ve hepatomegalidir. MPS VI'lı hastalar genellikle düşük yaşam kalitesine sahiptir ve kalp ve kapak hastalıkları (özellikle mitral ve aort kapak bozuklukları, daha az sıklıkta da endokardial fibroelastozis görülür), pulmoner enfeksiyon veya solunum yetmezliği nedeniyle yaşamın ikinci on yılından önce ölürler. Tedavi edilmeyen hastalarda obstrüktif uyku apnesi ve pulmoner hipertansiyon sıktır. Mental retardasyon eskiden MPS VI ile ilgisiz kabul edilirdi, ancak yeni çalışmalar sonucunda MPS VI hastalarında hidrosefali, serebral atrofi ve düşük IQ dahil olmak üzere bazı merkezi sinir sistemi patolojileri tespit edilmeye başlanmıştır. Sly sendromu: MPS VII, çok nadir görülen bir MPS türüdür. MPS VII'nin patolojisi, dokularda DS, HS, C4S ve C6S birikimine neden olan ß-D-glukuronidaz enziminin eksikliğidir. MPS VII, fenotipik bir heterojenliğe ve MPS I ve II'ye benzeyen kısa boy, kaba yüz, kornea bulanıklığı, hidrosefali, iskelet deformasyonu ve kalp hastalıkları dahil olmak üzere çoklu sistematik klinik özelliklere sahiptir. Bununla birlikte, vücut sıvılarının birkaç dokuda anormal birikimi olan hidrops fetalis, MPS VII'nin ayırt edici bir özelliğidir. Başlangıç zamanı bebeklikten çocukluğa kadar değişir, ancak çok az hasta yetişkinliğe kadar hayatta kalır. Hidrops fetalisli çoğu fetüs ölü doğar veya doğumdan kısa bir süre sonra ölür. Bazı hastalar erken çocukluk döneminde klinik semptomlar göstermeye başlayabilir ve kısa bir yaşam beklentisine sahiptirler. Kardiyak patolojiler ve hava yolu tıkanıklığı, MPS VII'li kişilerde başlıca ölüm nedenleridir. Natowicz sendromu: MPS IX, lizozomal enzimlerden hiyalüronidaz eksikliğinin neden olduğu ve hyaluronan birikimiyle sonuçlanan son derece nadir bir MPS türüdür. Hyaluronan, hücre proliferasyonunu, göçünü ve farklılaşmasını modüle eden, hücre dışı su ve protein homeostazını düzenleyen, kıkırdak bileşiminde yer alan ve eklemlerde kayganlaştırıcı görevi gören yüksek moleküler ağırlıklı bir polimerdir. MPS IX'li ilk hasta 1996 yılında periartiküler yumuşak doku kitleleri, nodüler hiperplazi, kısa boy ve asetabular erozyonlarla tanımlanmıştır. 2011'de Imundo ve ark. juvenil idiyopatik artrit gibi bulgu veren, eklemlerle sınırlı bir fenotip ile başvuran Ortadoğu kökenli 3 kardeş tanımlamıştır. Hyaluronanın biyolojik işlevine göre MPS IX'de iskelet ve eklem belirtileri yaygındır. Diğer semptomlar arasında kısa boy, kistler, sık kulak enfeksiyonları ve yarık damak sayılabilir. Tanı: MPS, erken başlangıçlı, fetal dönemden ergenliğe kadar değişen, kalıtsal, ilerleyici bir LDH'dir. MPS'li hastalar genellikle düşük bir yaşam kalitesine ve kısa yaşam beklentisine sahiptir ve zamanında tedavi gerektirir. Bu nedenle erken tanı önemlidir. Nadir görülen bir hastalıklar grubu olması nedeniyle MPS tanısı genellikle geri dönüşü olmayan klinik özellikler ortaya çıkıncaya kadar ertelenir. Bu nedenle, güvenilir tanı yöntemleri ile semptomlar ortaya çıkmadan önce tanı konulması, MPS'li hastalarda morbidite ve mortaliteyi iyileştirmek için zorunludur. Şüphelenilen hastaların ve ailelerinin tıbbi geçmişine dikkat edilmelidir ve iyi bir öykü alınmalıdır. Çünkü MPS'ler otozomal resesif (MPS II X'e bağlı kalıtılır) kalıtım ile geçen hastalıklardır. Diğer aile üyelerinde benzer klinik semptomlar olabilir ve bu dikkatli öykü MPS tanısını koymada yardımcı olabilir. Klinik belirtiler, MPS'yi teşhis etmek ve MPS fenotiplerini ayırt etmek için çok önemli kanıtlardı. Başlangıç yaşı, semptomların kronolojik sıralaması, ilerleme hızı ve komplikasyonlar tanıya götüren temel bilgilerdir. İlk aşamada idrarda total GAG miktarına bakılabilir. Elektroforez veya kromatografi ile GAG miktarı ölçülebilir. Spot idrarda bakılan GAG düzeyi yanlış pozitif sonuçlar verebilir ve bu açıdan dikkatli olunması gerekir. Testler sabah idrarından alınmalıdır. Tanıda bir diğer yöntem enzim analizidir. Periferik kan lökositleri, fibroblastlar veya diğer doku hücrelerinde eksik olan enzim gösterilerek tanı konulabilir. Şüphelenilen hastada mutlaka oftalmatolojik muayene yapılmalıdır. Korneal bulutlanma tanıya giden süreçte önemli bir bulgudur. Hasta aynı zamanda ekokardiografi ile kapak patolojileri, kardiyomyopati, kor pulmonale açısından değerlendirilmelidir. Karpal tünel sendromu, kord basısı, kominikan hidrosefali açısından mutlaka nörolojik değerlendirme gerekir. Boyun fleksiyon ve ekstansiyonda iken direkt grafiler çekilmeli ve odontoid hipoplazi varlığı taranmalıdır. Servikal, torakal ve lumbal iki yönlü direk grafiler çekilerek vertebralarda kayma ve/veya kifoskolyoz varlığı taranmalıdır. Direkt grafi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi radyografik bulgular sıklıkla kullanılan tanı yöntemleridir. Karakteristik iskelet anomalilerine disostozis multipleks denir ve bu bulgular direkt grafide rahatlıkla belirlenebilir. Kifoz, genellikle MPS'nin özellikle MPS IVA'nın ilk belirtisi olarak ortaya çıkar. Özellikle MPS I, II ve III hastaları beyin BT veya MRG'de belirgin olabilen merkezi sinir semptomlarına sahiptir. Tanı koymada bu tetkikler yardımcıdır. Polisomnografi ile uyku-apne bozukluğu ve odyometri ile işitme kaybı varlığı taranmalıdır. MPS'lerin tüm tiplerinde prenatal tanı yapılabilmektedir. Bu açıdan enzim eksikliğinin gösterilebilmesi için en sık kullanılan yöntem koryonik villus örneklemesidir. Amniosentez ile kültür fibroblastlarında da enzim eksikliği taranabilir. Mutasyon analizi sık kullanılan bir yöntem olmamakla beraber sık görülen mutasyonların DNA analizi yapılabilir. Kesin tanı, biriken GAG tipinin belirlenmesi için moleküler testlere dayanır ve genetik test yapılmalıdır. Spesifik lizozomal enzimlerdeki eksiklikler nedeniyle, GAG'ler çeşitli dokularda birikir ve idrarda kısmen atılır. İdrardaki GAG tipinin belirlenmesi, eksik olan enzimi ayırt etmeye yardımcı olabilir ayrıca şüphelenilen olgularda tarama testi olarak kullanılabilir. Ancak MPS hastaların çoğu erken evrelerde normal göründüğünden ve idrardaki toplam GAG seviyeleri yanlış negatif sonuçlar nedeniyle normal olabileceğinden tanı sıklıkla gecikmektedir. Bu nedenle, MPS'yi zamanında ve kesin bir şekilde teşhis etmek için yenidoğan taraması gerekmektedir ve MPS için hassas yeni biyokimyasal belirteçlere ihtiyaç vardır. Genotip, fenotip ile ilişkilidir ve MPS insidansını ve tipini tahmin etmek için kullanılabilir. Romatoloji polikliniğinde yaklaşım: MPS düşündüren olgular çoğunlukla çocukluk çağında tanı almaktadır. MPS'lerin çeşidine ve ağırlığına göre kliniğin ortaya çıkma zamanı, hastalığın ağırlığı ve yaşam süreleri büyük değişkenlik göstermektedir. Yetişkinlik çağına erişmiş hastalar Scheie sendromu gibi zeka seviyeleri normal veya normale yakın, nörolojik tutulumu olmayan, iskelet deformitelerinin ağırlığı az olan ve yaşam süreleri uzun olan hastalardır. Bu hastaların en sık başvuru şekli, deride sertleşme ve eklem problemleridir. • Omuz ve kol ekstansiyonunda azalma, • Pençe el (distal falankslarda fleksiyon kontraktürleri), • Karpal tünel sendromu, • Vertebra subluksasyonları, • Kifoskolyoz, • Aşil tendon kontraktürüne sekonder parmak ucunda yürüme, • Tetik parmak, • Kalça eklem kontraktürü nedeniyle yürüyüş bozuklukları, • El derisinde kalınlaşma sonucunda eklem hareketlerinde kısıtlılık şikayetleri ile başvurabilir. MPS eklem bulguları özellikle juvenil romatoid artrit ve romatoid artrit ile karışabilmektedir. MPS eklem bulgularını diğer romatolojik hastalıklardan ayırmayı sağlayacak bazı özelikleri mevcuttur. Bunlar; • Eklemlerde şişlik, kızarıklık gibi lokal enflamasyon bulguları yoktur. • Sabah katılığı yoktur. • Laboratuvarda enflamasyonu düşündürecek sonuçlar yoktur. • Steroidlere veya NSAİİ'lere yanıt yoktur. • Eroziv kemik lezyonuna ilişkin radyolojik bulgular yoktur. Tüm bu bulguların yanında eğer hastada MPS'ye dair bir şüphe varsa korneal bulutlanma, umblikal herni, organomegali (hepatomegali, splenomegali), işitme problemleri (sensörinöral işitme kaybı) ve kardiyak patolojiler (özellikle aort ve mitral kapak problemleri) aranmalıdır. Bu bulguları içeren hastalarda MPS düşünülüyor ise tanı için sonraki basamağa geçilmelidir. Bu açıdan aşağıdaki tabloda MPS düşünülen hastada tanıya giden süreci özetlemeye çalıştık.
- Publication
Journal of Turkish Society for Rheumatology, 2022, Vol 14, p275
- ISSN
2651-2653
- Publication type
Article