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- Title
Efficacy outcomes in a randomised trial of liposomal amphotericin B based on revised EORTC/MSG 2008 definitions of invasive mould disease.
- Authors
O. A., Cornely; J., Maertens; M., Bresnik; R., Ebrahimi; E., Dellow; R., Herbrecht; Carolina García-Vidal, Celia Cardozo
- Abstract
La infección fúngica invasora (IFI) cada vez es más frecuente. Candida spp. sigue siendo el agente etiológico más habitual en los pacientes hematológicos, mientras que Aspergillus spp. representa la primera causa de micosis por hongos filamentosos1. Las IFIs siguen teniendo una elevada morbimortalidad. Por ello, el manejo de estas infecciones es un reto para los médicos y un área importante para la investigación médica. La primera dificultad que nos encontramos los médicos al tratar estas infecciones es definir el síndrome clínico frente al que nos encontramos. Por ejemplo, Aspergillus es un hongo ubicuo y todos nosotros inhalamos centenares de esporas al día sin padecer ninguna infección gracias a la acción de nuestro sistema inmunitario2. Cuando se produce una disfunción en la interacción entre el huésped y el hongo se produce una enfermedad que puede manifestarse en diferentes formas clínicas que dependerán de la disfunción acontecida. Como consecuencia, tenemos un amplio espectro de manifestaciones clínicas relacionadas con Aspergillus. Las formas clínicas más importantes de infección son la aspergilosis invasora (AI), la aspergilosis crónica y las formas alérgicas. Cada una de ellas es característica de una población y presenta sus peculiaridades. Con el término de AI nos referimos a entidades dispares como la aspergilosis pulmonar invasora, la aspergilosis diseminada, la sinusitis o diferentes tipos de aspergilosis que afectan a un órgano específico. Por todo ello, en los últimos años se ha considerado básico poder ofrecer una definición estándar que permita la identificación de grupos homogéneos de pacientes con IFI para la investigación clínica, epidemiológica, realización de estudios aleatorizados o simplemente comunicación de los casos entre diferentes profesionales. Con esa intención, un grupo de consenso de la European Organization for research and treatment of cancer/invasive fungal infections cooperative group (EORTC) y del National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (MSG) publicó en el año 2002 unas definiciones de consenso de IFI³. Estas definiciones asignaron 3 niveles de probabilidad de diagnóstico de IFI en pacientes con cáncer y trasplante hematopoyético. Estas tres categorías fueron denominadas: IFI probada, probable y posible. La definición de IFI probada se refería a aquellos pacientes diagnosticados con un resultado anatomopatológico positivo de una biopsia o de un cultivo positivo del tejido del lugar de la infección. Para la categoría de probable o posible se recurría a la combinación de tres elementos: factores del huésped, clínica compatible o evidencia micológica indirecta. Estos criterios fueron utilizados para la mayoría de estudios aleatorizados que compararon la eficacia de diferentes antifúngicos, para la elaboración de guías, la realización de estudios epidemiológicos o la validación de test diagnósticos. Sin embargo, estas definiciones presentaban algunas carencias. La definición de IFI posible era muy laxa y permitía la inclusión de pacientes con dudoso diagnóstico de infección fúngica. Además el aprendizaje sobre el uso de los test indirectos de diagnósticos, tales como galactomanano, PCR o ß-Dglucano, o incluso la experiencia acumulada con los TC de alta resolución incentivó a una revisión de estas definiciones, que fueron publicadas el año 20084. Con estas nuevas definiciones, la categoría de IFI posible tenía más entidad clínica que con las definiciones anteriores, aún sin documentación microbiológica. Muchos autores defendimos que probablemente se trataba de pacientes con infecciones fúngicas en una fase más precoz. El estudio prospectivo aleatorizado doble ciego AmBiLoad publicado el año 20075 comparó el uso de altas dosis de anfotericina B liposomal (10 mg/kg/24h) con dosis estándar (3 mg/kg/24h) en pacientes con IFI probada o probable según las definiciones del año 2002. Como requisito indispensable para ser incluidos en el estudio los pacientes debían de tener una IFI probada o probable. El año 2011, Cornely et al. reevaluaron la respuesta y la supervivencia de los pacientes incluidos en el estudio AmBiLoad siguiendo la nueva definición de IFI de la EORTC/MSG6. El mayor cambio fue que pacientes con trasplante de precursores hematopoyéticos o neutropenia profunda incluidos en la categoría de probables aspergilosis que habían sido diagnosticados en base a la presencia de imágenes nodulares compatibles en el TC torácico con el signo del halo o cavitaciones pero sin documentación microbiológica pasaron a ser catalogados como IFI posibles. La hipótesis de los autores era que, con las nuevas definiciones, las IFIs posibles eran fases más precoces de la enfermedad mientras que las probadas y probables representaban estadios más tardíos. En el estudio inicial se incluyeron 201 pacientes diagnosticados de IFI probada o probable según los criterios del 2002. Tras recatalogar a los pacientes con los criterios del 2008, 118 (59%) fueron clasificados como IFI posible. Una vez más, el objetivo fue evaluar la respuesta parcial o total al final del tratamiento y la supervivencia a las 6 y 12 semanas tanto en los pacientes que recibieron dosis de 3 mg/kg/24h como en aquellos con dosis de 10 mg/kg/24h. La figura 1 muestra la distribución final de los pacientes. No se hallaron diferencias significativas en las características basales de los pacientes. La respuesta favorable al final del tratamiento en los pacientes que recibieron 3 mg/kg/24h fue del 56% para los diagnosticados de IFI posible y sólo del 40% para los diagnosticados de IFI probada o probable (16% de diferencia; IC 95% -2,5% a 35,5%; p= 0,095). En los pacientes que recibieron 10 mg/kg/24h, la respuesta favorable fue del 48% para los considerados como IFI posible y del 42% para los que tenían una IFI probada o probable (6% de diferencia; IC 95% -14,3% a 26,6%; p= 0,56). Con respecto a la supervivencia a los 12 meses, la de los pacientes tratados con 3 mg/kg/24 h fue del 82% en los diagnosticados IFI posible y del 58% en los diagnosticados de IFI probada o probable (24% de diferencia; IC 95% 6,8% a 41,6%; p= 0,006); y del 65% y 50%, respectivamente, para los que recibieron 10 mg/kg/24 h (15% de diferencia; IC 95% -5,6% a 35,2%; p= 0,15). Las curvas de supervivencia a las 6 semanas fueron significativamente mayores en los pacientes con IFI posible en comparación con la probada o probable, tanto para los que recibieron 3 mg/kg/24 h [87% vs. 69%; IC 95% 18% (2,2-33,9%; p= 0,009)], como para los tratados con 10 mg/kg/24 h [75% vs. 69%; IC 95% 14% (-5,3-33,3%; p= 0,01)].
- Publication
Revista Española de Quimioterapia, 2016, Vol 29, p20
- ISSN
0214-3429
- Publication type
Article